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Figura 1

Figura 2

QUEMADURAS

Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo.
El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.

* Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura.
En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año.
El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV).
Los adultos representan el 60% del total.
Tasa de mortalidad es del 18 al 20%.
2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar.
10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%.

La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida.
* Etiología de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categorías principales:
* quemaduras térmicas
* quemaduras químicas
* quemaduras eléctricas
* quemaduras biológicas.
Quemaduras térmicas
Son las más frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción: * Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material sólido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un líquido caliente o escaldaduras, la causa más frecuente en los niños, son extensas pero de menor profundidad.
* Quemaduras por fuego directo de variada extensión, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión por inhalación cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material particulado).
* Quemaduras por radiación frecuentemente por exposición a los rayos ultravioleta y por radiaciones ionizantes.
* Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe exposición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies, manos, nariz y orejas. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular periférica, diabetes, en fumadores y personas bajo tratamiento con β- bloqueantes. * Quemaduras químicas
Se pueden clasificar en: * Quemaduras producidas por ácidos en general son de tipo intermedio y limitadas. Dentro de las quemaduras por ácidos, hay que destacar las que produce el ácido fluorhídrico, que siempre son de tipo profundo; provocan mucho dolor, y aunque sean de escasa extensión ponen en riesgo la vida, ya que generan hipocalcemia severa, Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio, en inyección subcutánea intralesional, y por vía sistémica. Requieren escarectomía inmediata
* Quemaduras producidas por agentes alcalinos más profundos y de evolución tórpida.
Quemaduras eléctricas
En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales:
* Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos, de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. Presenta lesiones de entrada y de salida. El daño es fundamentalmente térmico, y profundo. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares, tendinosas, vasculares, nerviosas y óseas, que genera el paso de la corriente.
* Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada.
* Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa, o los objetos de la escena.
* Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas, porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito, por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. Asientan en la cara, cuello, manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica).
* Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral, donde la descarga pasa de un objeto a la víctima, siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. Se trata de corriente directa, de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts), y alto amperaje (≥200.000). Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito, ya que en el año 77 de nuestra era, Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo.
Quemaduras biológicas
Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum), o animal: arácnidos (loxoceles), peces, medusas, (como las Physalias y Carybdea), hidroideos y anémonas de mar.
Debemos mencionar un tipo de lesión, que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura, producida por la fricción sobre distintos tipos de materiales, en general con efecto abrasivo, y que se denominan quemaduras mecánicas o quemaduras por fricción. Por lo común son de extensión limitada, pero profundas y, en la mayoría de los casos requieren autoinjerto de piel para su curación.
En todo paciente quemado las primeras 24 hs, luego de la injuria, marcan el pronóstico vital. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico de:
* la profundidad (Tipo de quemadura)
* la extensión (Superficie Corporal Quemada Total)
* la presencia de lesión por inhalación (LPI)
* la coexistencia de lesiones asociadas

* PROFUNDIDAD Clasificación de las Quemaduras:
Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras:
1. Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:
* Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar.
* Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas.

2. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, dérmica) compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación.
3. Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.
Las quemaduras de cuarto grado serían, para muchos autores, aquéllas que afectan el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio o hueso. En general, en la práctica, en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación.
* EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
La extensión de la quemadura, es decir, la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT), se determina utilizando distintos métodos:
* Regla de la palma de la mano
* Regla de los “nueve”
* Esquema de Lund-Browder

La regla de la palma de la mano
* La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular.
La regla de los nueve: aplicable a adultos, asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos, y 1 % a los genitales.
Ver Figura 1
Esquema de Lund y Browder
Lund y Browder, determinaron, en 1944, el valor de cada segmento del cuerpo de acuerdo con la edad En los pacientes pediátricos se utiliza este esquema que valora los cambios relativos, en la superficie de la cabeza y miembros inferiores, de acuerdo con la edad. Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior, hasta los 10 años.
Ver Cuadro 1.
La Tabla está basada en el esquema del Royal Hospital for Sick Children of Edimburg. A partir de los 15 años se aplica la regla de los nueve, al igual que en el adulto.
GRUPOS DE GRAVEDAD
Los grupos de gravedad se determinan utilizando el porcentaje de la SCQT y el tipo de quemadura. Se utiliza la Tabla de Benaim, que establece cuatro grupos.
Ver Cuadro 2

Evaluación de la gravedad
Índice de Garcés y Artigas (modificado).
1. Para mayores de 20 años: Edad + % de quemadura A ×1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3
2. Para menores de 20 años: 40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3
De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve)
De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado)
De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave)
Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico)

* LESION POR INHALACION
El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como:
* Quemadura nasal con destrucción de vibrisas
* Presencia de quemaduras en la boca
* Esputo carbonáceo
* Disfonía, tos, sonidos respiratorios guturales
* Rales, roncus, sibilancias
* Eritema o edema de naso- orofaringe
* Intoxicación con CO

El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía, que nos permitirá conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria, y su localización (supra o infraglótica), y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz, antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo.
El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling, es de utilidad frente a la sospecha de LPI.
Ver figura 2 En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO), el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado, se debe establecer el nivel de conciencia, y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono, incluye además, el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica).

* LESIONES ASOCIADAS
Las más frecuentes son:
* Lesiones oculares.
* Heridas cortantes.
* Fracturas.
* TEC.
* Traumatismo de tórax.
* Lesiones abdominales.

Mediante el exhaustivo examen físico del paciente y de la correcta aplicación de los métodos de diagnóstico, se determinará la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura, que requerirán un tratamiento apropiado.
Fuente Cortesia del Dr. Norberto Omar Sanvito. Asociacion Argentina de Quemaduras.
 
 
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